O presente estudo foi desenvolvido com o objetivo propor diretrizes para impedir ocorrência do erro no preparo, administração e monitoramento de medicamentos potencialmente perigosos (mpps) por via intravenosa em um serviço de emergência adulto num hospital escola, com ênfase na ergonomia, visando à segurança do paciente e trabalhadores. o estudo é classificado como um estudo de caso de natureza aplicada, com abordagem quantitativa e qualitativa, embasado em pesquisa exploratória de desenho transversal, em razão da intencionalidade da escolha da população. a população investigada constituiu-se de 34 técnicos e 06 auxiliares de enfermagem. os dados foram levantados em dois momentos. o primeiro, no período de 15 a 21 de novembro de 2013, quando foi aplicado o questionário e o segundo, no período de 15 a 26 de janeiro de 2014, com a observação. nesta fase, foram observados e identificados os erros ocorridos durante o preparo, a administração e o monitoramento de 23 doses de mpps com o uso do checklist. os dados do questionário indicaram, dentre outros, que dos 40 sujeitos da pesquisa 27 (67,5%) não fizeram a leitura da bula do cloreto de potássio, 32 (80,0%) não fizeram a leitura da bula do sulfato de magnésio e 45,0% (n=18) não fizeram a leitura da bula da glicose. os resultados da observação permitiram identificar que, dos 54 itens do checklist, em 43 (79,6%) ocorreram erros. nenhum dos erros causou impactos para o paciente, um causou dano material e todos foram classificados como violação. propõe-se, como medidas para impedir a ocorrência dos erros nessa instituição, a elaboração de protocolos de preparo e administração de medicamentos; a promoção de educação continuada e permanente para os profissionais sobre o tema; e a formação de um grupo multiprofissional com a finalidade de discutir e estabelecer estratégias que possam promover a segurança do paciente